BVG vs MDS

BVG

Das Bundesverfassungsgericht hat sich in seinem Beschluss vom 10. Oktober 2017 deutlich von einer rein biologistischen Auffassung von Geschlecht distanziert. Zwar betraf der konkrete Fall eine intergeschlechtliche Person, doch die tragenden Erwägungen des Gerichts gehen weit über körperliche Merkmale hinaus. Das Gericht betont ausdrücklich, dass Geschlecht nicht allein anhand von Chromosomen, Genitalien oder anderen körperlichen Merkmalen bestimmt werden könne. Vielmehr werde Geschlecht „von sozialen und psychischen Faktoren mitbestimmt“ (Bundesverfassungsgericht, 2017, S. 6). Damit löst das Gericht die verfassungsrechtliche Betrachtung von Geschlecht bewusst von einer essenzialistischen, biologisch reduzierten Perspektive.

Zentral ist für das Gericht die geschlechtliche Identität als Teil des allgemeinen Persönlichkeitsrechts. Es stellt klar, dass dieses Grundrecht „die geschlechtliche Identität“ schützt, auch für Personen, „die sich dauerhaft weder dem männlichen noch dem weiblichen Geschlecht zuordnen lassen“ (Bundesverfassungsgericht, 2017, S. 1). Die verfassungsrechtliche Anerkennung knüpft damit nicht an medizinische Diagnosen oder körperliche Varianten der Geschlechtsentwicklung an, sondern an die Identität der betroffenen Person. Dass der konkrete Fall intergeschlechtlich war, begrenzt die Reichweite der Entscheidung daher nicht. Die Verfassungsbeschwerde war bewusst offen formuliert, weil auch innerhalb der Intergeschlechtlichkeitsdebatte umstritten ist, welche körperlichen Konstellationen überhaupt als „intergeschlechtlich“ gelten. Das Gericht hat diese Offenheit übernommen und seine Begründung nicht auf medizinische Kategorien verengt.

Insgesamt argumentiert das Bundesverfassungsgericht damit primär identitätsbezogen. Es erkennt an, dass die staatliche Pflicht zur Eintragung eines Geschlechts die Persönlichkeit nur dann schützt, wenn sie die tatsächliche geschlechtliche Identität der betroffenen Person widerspiegelt. Eine rein körperliche Zuordnung wird ausdrücklich zurückgewiesen. Damit stellt das Gericht klar, dass verfassungsrechtlicher Schutz geschlechtlicher Vielfalt nicht an Körperlichkeit gebunden ist, sondern an die Identität der Menschen, die sich dauerhaft außerhalb der binären Geschlechterordnung verorten.

MDS

Der Geschlechtsbegriff, der in der Begutachtungsanleitung des Medizinischen Dienstes verwendet wird, ist nicht identitätsbasiert, nicht grundrechtlich und nicht plural, sondern ein sozialmedizinisch‑funktionaler Krankheitsbegriff, der vollständig im Sozialversicherungsrecht verankert ist. Er unterscheidet sich damit fundamental vom Geschlechtsbegriff des Bundesverfassungsgerichts. Die Begutachtungsanleitung macht unmissverständlich deutlich, dass sie Geschlecht nicht im Sinne von Identität, Selbstdefinition oder personenstandsrechtlicher Zuordnung behandelt, sondern ausschließlich Transsexualismus nach ICD‑10 F64.0 als „krankheitswertigen Leidensdruck“, der eine medizinische Behandlungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung auslösen kann. Dies wird ausdrücklich formuliert: „Nur diese Diagnose kann für geschlechtsangleichende Maßnahmen eine Leistungspflicht der Krankenversicherungen auslösen“ (MDS, 2020, S. 6). Damit knüpft der MDS Geschlecht nicht an Identität, sondern an eine Diagnose.

Geschlecht erscheint in der Begutachtungsanleitung ausschließlich als Verhältnis zwischen körperlichen und psychischen Merkmalen, nicht jedoch als soziale oder rechtliche Kategorie. Transsexualismus wird beschrieben als „innere Spannung zwischen körperlichem Geschlecht und seelischer Identifizierung“ (MDS, 2020, S. 9–10). Damit übernimmt der MDS die traditionelle Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, die Transsexualität als psychische Störung versteht, die sich an einem „biologisch gesunden Körper“ manifestiert. Dies wird in der Anleitung erneut betont: „Die Besonderheiten […] liegen darin, dass an einem dem Grunde nach biologisch gesunden Körper ein medizinischer Eingriff […] vorgenommen wird“ (MDS, 2020, S. 13). Der Geschlechtsbegriff ist damit medizinisch‑somatisch gefasst; geschlechtliche Identität erscheint lediglich als psychisches Symptom, nicht als eigenständige, rechtlich geschützte Dimension.

Zugleich hält der MDS strikt am binären Geschlechtsmodell fest. Die gesamte Begutachtungslogik setzt voraus, dass es zwei körperliche Geschlechter gibt und dass eine Person „im anderen Geschlecht leben“ kann. Dies zeigt sich etwa in der zitierten Rechtsprechung: Geschlechtsangleichende Maßnahmen seien nur gerechtfertigt, wenn „eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts“ erreicht werde (MDS, 2020, S. 12). Nicht‑binäre Geschlechtsidentitäten kommen in diesem Modell nicht vor; sie sind weder diagnostisch noch sozialmedizinisch vorgesehen.

Geschlecht ist im Verständnis des MDS kein Rechtstitel, sondern ein medizinisch zu prüfender Zustand. Während das Bundesverfassungsgericht festhält, dass „das allgemeine Persönlichkeitsrecht die geschlechtliche Identität schützt“ (Bundesverfassungsgericht, 2017), betrachtet der MDS Geschlecht nicht als identitätsbezogene Kategorie. Gegenstand der Begutachtung ist ausschließlich Transsexualismus als Krankheit. Geschlechtsangleichende Maßnahmen gelten als ultima ratio; psychotherapeutische Behandlung und Alltagserfahrungen sind verpflichtende Voraussetzungen. Der Körper gilt als „gesund“, während die Identität als „Leidensdruck“ erscheint. Damit wird Geschlecht nicht als Ausdruck persönlicher Identität verstanden, sondern als medizinisches Problem, das nur unter engen sozialrechtlichen Voraussetzungen zu körperlichen Eingriffen berechtigt.

Insgesamt ist der Geschlechtsbegriff des MDS prä‑BVerfG, prä‑ICD‑11 und prä‑Selbstbestimmungsgesetz. Er basiert auf der ICD‑10‑Diagnose „Transsexualismus“ (F64.0), auf der sozialgerichtlichen Rechtsprechung der 1980er bis 2010er Jahre und auf einem Krankheitsmodell, das Geschlecht als körperliche Eigenschaft und Identität als psychisches Leiden interpretiert. Er ignoriert die identitätsbezogene Definition des Bundesverfassungsgerichts (2017), die Entpathologisierung in der ICD‑11, die Existenz nicht‑binärer Geschlechter und die moderne medizinische Evidenz zur Geschlechtsinkongruenz. Der MDS arbeitet damit mit einem Geschlechtsbegriff, der rechtlich und medizinisch überholt ist, aber sozialrechtlich weiterhin bindend bleibt.

Der Geschlechtsbegriff des MDS ist kein identitärer oder pluraler Begriff, sondern ein binärer, medizinisch‑somatischer Krankheitsbegriff, der Transsexualität als psychische Störung an einem „biologisch gesunden Körper“ behandelt und damit vollständig außerhalb der modernen verfassungsrechtlichen und medizinischen Geschlechtsdefinition steht.

Das Dilemma

Aus der Struktur und Logik der MDS‑Begutachtungsanleitung ergibt sich eindeutig, dass eine nichtbinäre Geschlechtsidentität im Sinne des MDS keine Rolle spielt. Der MDS arbeitet ausschließlich mit der ICD‑10‑Diagnose Transsexualismus (F64.0), die zwingend eine Identifikation mit dem „anderen Geschlecht“ voraussetzt und damit ein strikt binäres Geschlechtsmodell zugrunde legt. Die Anleitung stellt ausdrücklich fest, dass „nur diese Diagnose […] eine Leistungspflicht der Krankenversicherungen auslösen“ kann (MDS, 2020, S. 6). Damit ist klar, dass der MDS Geschlecht nicht als Identität, sondern als medizinisch zu prüfenden Konflikt zwischen körperlichem Geschlecht und psychischer Identifikation versteht. Nichtbinäre Identitäten sind in diesem Modell nicht vorgesehen, da die Diagnose F64.0 per Definition eine binäre Zuordnung verlangt und jede Form geschlechtlicher Vielfalt jenseits von „männlich“ und „weiblich“ diagnostisch ausschließt.

Die Begutachtungsanleitung beschreibt Transsexualismus als „innere Spannung zwischen körperlichem Geschlecht und seelischer Identifizierung“ (MDS, 2020, S. 9–10) und betont, dass geschlechtsangleichende Maßnahmen Eingriffe in einen „dem Grunde nach biologisch gesunden Körper“ darstellen (MDS, 2020, S. 13). Damit wird Geschlecht ausschließlich als körperlich‑somatische Kategorie verstanden, während Identität lediglich als psychisches Symptom eines Leidensdrucks erscheint. Die gesamte Begutachtungslogik setzt voraus, dass es zwei Geschlechter gibt und dass eine Person „im anderen Geschlecht leben“ kann. Dies zeigt sich etwa in der Forderung nach einer „deutlichen Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts“ (MDS, 2020, S. 12). Nichtbinäre Identitäten kommen in diesem System nicht vor, da sie weder diagnostisch erfasst noch sozialmedizinisch bewertet werden können.

Vor diesem Hintergrund wäre es tatsächlich widersprüchlich, wenn der MDS einer nichtbinären Person Leistungen gewähren würde. Eine solche Anerkennung würde voraussetzen, dass der MDS eine Identität berücksichtigt, die sein eigenes diagnostisches und sozialmedizinisches Modell nicht kennt. Da die Diagnose F64.0 zwingend eine binäre Identifikation verlangt, könnte eine nichtbinäre Person die Kriterien nicht erfüllen, selbst wenn einzelne Symptome oder Formen des Leidensdrucks vorliegen. Ein Leistungsanspruch wäre daher ausgeschlossen, weil er die interne Logik des MDS unterlaufen würde. Der MDS würde damit etwas anerkennen, das es nach seiner eigenen Definition gar nicht gibt.

Zugleich lässt sich festhalten, dass weder eine binäre noch eine nichtbinäre Geschlechtsidentität diagnostisch „abgrenzbar“ ist. Moderne Diagnosesysteme wie ICD‑11 oder DSM‑5 diagnostizieren nicht Identitäten, sondern lediglich Gender Incongruence bzw. Gender Dysphoria, also klinisch relevante Inkongruenzen oder Belastungen. Identität selbst ist kein diagnostischer Gegenstand, sondern eine subjektive Selbstbeschreibung, die medizinisch exploriert, aber nicht klassifiziert werden kann. Die ICD‑10‑Diagnose F64.0 ist insofern ein Sonderfall, weil sie ein binäres Identitätsmodell voraussetzt, das in der modernen Medizin längst überholt ist. Dennoch bleibt sie im MDS‑System bindend, sodass nichtbinäre Identitäten diagnostisch ausgeschlossen bleiben.

Insgesamt zeigt sich, dass der Geschlechtsbegriff des MDS vollständig außerhalb der verfassungsrechtlichen, medizinischen und gesellschaftlichen Entwicklungen steht. Während das Bundesverfassungsgericht festhält, dass „das allgemeine Persönlichkeitsrecht die geschlechtliche Identität […] auch derjenigen schützt, die sich dauerhaft weder dem männlichen noch dem weiblichen Geschlecht zuordnen lassen“ (BVerfG, 2017), bleibt der MDS bei einem prä‑BVerfG, prä‑ICD‑11 und prä‑Selbstbestimmungsgesetz verankerten Krankheitsmodell. Nichtbinäre Identität ist darin systematisch irrelevant.

Literatur

Bundesverfassungsgericht. (2017). Beschluss des Ersten Senats vom 10. Oktober 2017 – 1 BvR 2019/16.

Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen. (2020). Begutachtungsanleitung: Geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Transsexualismus (ICD‑10, F64.0).