S2k Leitlinie trans Kinder und Jugendliche 2025

Handreichung zur Arbeit mit transgeschlechtlichen Personen unter 18 Jahren auf der Grundlage der S2K Leitlinie, die am 07.03.2025 veröffentlicht wurde. Diese Handreichung dient zur Erleichterung der Arbeit und ist eine sinnvolle Zusammenfassung. Es wird nicht der Originaltext der Leitlinie verwendet und Inhalte können abweichen.

Handreichung zu S2k-Leitlinie trans Kinder und Jugendliche 2025
Handreichung zu S3-Leitlinie zur Trans-Gesundheit 2018
Handreichung zu S2k-Leitlinie Varianten der Geschlechtsentwicklung 2024

Zusammenfassung:

Pubertätsblokade

1. Mindestens 2 Jahre transgeschlechtliches Empfinden (auch nichtbinär)
2. Diagnostisch gesicherte persistierende Geschlechtsinkongruenz
3. Pubertät muss beginnen
4. Mindestens 3 Monate Begleittherapie
5. 2 Indikationen (ärztlich + therapeutisch)
6. Pubertätsblokade muss zeitlich begrenzt sein
7. Zustimmung der Sorgeberechtigten
8. Wartezeiten von mehr als 6 Monate sind nicht zulässig, wenn durch Pubertät Schäden zu erwarten sind
9. Bei Verdacht auf Autismus-Spektrum-Störung ist Fachbetreuung unverzichtbar.

Hormonbehandlung (zusätzlich)

1. Pubertätsblokade nicht Voraussetzung
2. Soziale Transition muss begonnen sein (Alltagstest)
3. 3 Indikationen (ärztlich + 2x therapeutisch)

 Mastektomie (zusätzlich)

1. Erfolgte geschlechtsangleichende Hormonbehandlung
2. Eingetretene Virilisierung des körperlichen Erscheinungsbildes
3. Vollständig vollzogene Transition
4. Stabil verbessertes Kongruenzempfinden
5. Nicht Binarität ausgeschlossen
6. Zusätzlich 6 Monate Begleittherapie, zählt erst nach hormonell induzierten Körperveränderungen, mindestens 12 Sitzungen.
7. Genitalangleichende Operationen unter 18 Jahren sind unzulässig

1. Grundsätze (S. 34) 

1. Die geschlechtliche Identität einer Person ist höchstpersönlicher Natur. Die Förderung der Selbstbestimmung und – soweit notwendig – der Selbstbestimmungsfähigkeit ist deshalb ein wesentliches Anliegen im Behandlungssetting mit minderjährigen Patient*innen. 
2. Therapieansätze, die implizit oder explizit von dem Behandlungsziel getragen sind, das Zugehörigkeitsempfinden einer Person zu einem Geschlecht in eine bestimmte Richtung zu lenken, werden als unethisch angesehen.
3. Eine Verpflichtung zu Psychotherapie als Bedingung für den Zugang zu medizinischer Behandlung ist aus Gründen des Respekts vor der Würde und Selbstbestimmung der Person ethisch nicht gerechtfertigt.
4. Die möglichen gesundheitlichen Folgerisiken einer von Betroffenen im Nachhinein bereuten Entscheidung für eine medizinische Behandlung oder einer sich aus anderen Gründen als fehlindiziert herausstellenden Behandlung sind demnach gegenüber Gesundheitsrisiken abzuwägen, die sich bei einem Aufschub oder Nicht-Einleiten einer medizinischen Behandlung ergeben können.
5. Es wäre medizinisch, sozialrechtlich und ethisch nicht zu vertreten, nicht-binäre Personen mit Geschlechtsinkongruenz und anhaltendem geschlechtsdysphorischem Leidensdruck prinzipiell von fachgerechten Behandlungen auszuschließen (S. 212).
6. Eine transgeschlechtliche Identifizierung Jugendlicher ist keine Erscheinungsform „abgewehrter Homosexualität“. Die sexuelle Orientierung ist bei Vorliegen einer Geschlechtsinkongruenz für die Indikationsstellung zu körpermodifizierenden Maßnahmen nicht wegweisend. Jegliche Ungleichbehandlung von Patient*innen in Abhängigkeit von ihrer sexuellen Orientierung wäre unethisch und diskriminierend (S. 192). 
7. Die Aufklärung soll die Jugendlichen je nach Reifegrad prozesshaft möglichst darin unterstützen, zu einer Einwilligungsfähigkeit (D)/ Urteilsfähigkeit (CH)/ Entscheidungsfähigkeit (A) zu gelangen und eine informierte Entscheidung treffen zu können. Dazu gehört, dass potenzielle Vor- und Nachteile der Behandlung aufgezeigt und gemeinsam mit den Betroffenen und den Sorgeberechtigten abgewogen werden (S. 199).
8. Im Rahmen einer informierten Einwilligung der jugendlichen Person sollte deutlich werden, dass diese die möglichen positiven und negativen Konsequenzen verstanden hat und für sich adäquat einordnen und abwägen konnte. Das geforderte Verständnis der Patient*innen für die Intervention und deren mögliche Konsequenzen geht über ein reines Faktenwissen hinaus (S. 199).

2. Professionelle Haltung (S. 122)

Das reflektierte theoretische Verständnis sollte non-binäre sowie im Verlauf des Lebens fluide Geschlechtsidentitäten anerkennen.

Zu einer trans-sensitiven Grundhaltung ist ein bedingungsloses Akzeptieren von trans Sein als gleichberechtigte und nicht pathologische Variante geschlechtlicher Diversität eine elementare Voraussetzung. Für eine therapeutische Beziehungsgestaltung ist daher eine vorbehaltlos annehmende Haltung gegenüber dem jeweils geäußerten aktuellen geschlechtsbezogenen Zugehörigkeitsempfinden eine wichtige Voraussetzung.

Empfohlen wird, insbesondere vom ersten Gesprächskontakt an, bei der persönlichen Anrede Vornamen und Pronomina entsprechend dem Wunsch und der Selbstzuschreibung der behandlungssuchenden Person zu verwenden und dies bei Gesprächsbeginn zu klären.

Es ist den Jugendlichen zu überlassen, inwieweit sie auf das Thema Sexualität eingehen und sich darüber mitteilen möchten (S. 137).

Behandlungsmethoden, die ausgehend von der Annahme einer psychopathologischen Fehlentwicklung darauf abzielten, die Geschlechtsidentität und geschlechtstypisches Verhalten so zu verändern, dass sie in besserer Übereinstimmung mit dem bei Geburt zugewiesenen Geschlechts stehen, sind ohne Erfolg versucht worden. Solche Behandlungsmethoden werden als ethisch nicht vertretbar angesehen (S. 125).

3. Beratung (S. 71)

In einer Beratung von Kindern mit Geschlechtsinkongruenz bzw. Geschlechtsdysphorie, die einen sozialen Rollenwechsel vor Eintritt der Pubertät erwägen und ihren Sorgeberechtigten und ggf. weiteren Bezugspersonen, sollte die beratende Person:

1. das Recht des Kindes auf freie Entfaltung seiner Persönlichkeit achten
2. versuchen, die Sorge- und Erziehungsberechtigten für eine Haltung zu sensibilisieren, die dem Kind eine Exploration und selbstbestimmte Entwicklung seiner Geschlechtsidentität und sozialen Geschlechtsrolle ermöglicht
3. sollte ein (möglicher) sozialer Rollenwechsel als ein Prozess aufgefasst werden, der nach den Bedürfnissen des Kindes zu gestalten ist
4. fachliche Unterstützung zum Schutz vor Stigmatisierung und Diskriminierung des Kindes und/oder seiner Bezugspersonen anbieten

4. Psychotherapie (S. 112)

Es gibt keine ursächliche psychotherapeutische Behandlung der Geschlechtsdysphorie. Eine Psychotherapie beim Vorliegen einer Geschlechtsinkongruenz (GI) bzw. Geschlechtsdysphorie (GD) kann nur prozessbegleitend und/oder supportiv sein bzw. assoziierte psychische Störungen behandeln. Eine regelhafte Verpflichtung zur Psychotherapie für Behandlungssuchende z.B. als Vorbedingung für den Zugang zu körpermodifizierenden Maßnahmen zur Geschlechtsangleichung ist unethisch und obsolet (S.115).

1. Unter psychotherapeutischer Unterstützung, werden alle professionellen Versorgungsangebote verstanden, die von approbierten Fachpersonen mit ausgewiesener psychotherapeutischer Qualifikation erbracht werden (S. 114).
2. Kindern und Jugendlichen mit Geschlechtsinkongruenz bzw. Geschlechtsdysphorie, die eine soziale Transition begonnen haben oder diese anstreben, kann eine psychotherapeutische Prozessbegleitung zur Vorbereitung einzelner Entscheidungen und zur Reflexion der hiermit einhergehenden Erfahrungen angeboten werden (S. 134).
3. Format (Setting, Frequenz etc.) und Ziele sollen am individuellen Bedarf orientieren. Ziele sollen transparent zwischen psychotherapeutischer Fachperson und behandlungssuchender Person besprochen und einvernehmlich abgestimmt werden.
4. Je nach individueller klinischer Situation auf dem Weg zur Selbstfindung bis zur Begleitung eines sozialen Outings beziehen sich die meisten aktuellen Empfehlungen und Ansätze implizit oder explizit auf Aspekte des Watchful Waiting- (Pubertät muss begonnen werden) sowie des Gender-affirmative-Therapiemodells (vor Einsetzen der Pubertät) (S. 120).

5. Diagnostik (S.103) 

Die Durchführung einer kinder- und jugendpsychiatrischen bzw. psychotherapeutischen Diagnostik ist bei Verdacht auf das Vorliegen einer Geschlechtsinkongruenz immer angezeigt, wenn hierfür einer der drei folgenden Gründe vorliegt:

1. Es gibt in Anamnese und psychopathologischem Befund Hinweise für eine behandlungsbedürftige psychische Störung, die ggf. in Wechselwirkung mit der Geschlechtsinkongruenz zu betrachten ist. Ein individualisiertes Störungsmodell ist mit den Patient*innen zu erarbeiten, welches verschiedene Möglichkeiten kausaler und reaktiver Wirkzusammenhänge zwischen psychopathologischen Symptomen einerseits und geschlechtsdysphorischem Leidensdruck andererseits berücksichtigt.

Häufige und differentialdiagnostisch bedeutsame koinzidente psychische Störungen sind:

• Depressive Störungen
• Soziale Phobien
• Persönlichkeitsstörungen mit Identitätsdiffusion
• Essstörungen
• Suizidale Syndrome
• Syndrome selbstverletzenden Verhaltens
• Autismus-Spektrum-Störungen

2. Es besteht der Wunsch nach psychotherapeutischer Begleitung. 
3. Es besteht der Wunsch nach einer körpermodifizierenden medizinischen Behandlung oder eine solche Indikation wird erwogen. In diesem Fall ist eine ausführliche Diagnostik unabdingbare Voraussetzung für eine fachgerechte Indikationsstellung.

6. Diagnosestellung (S. 105) 

1. Die Diagnosestellung gründet sich vorwiegend auf die narrative Exploration des Selbsterlebens der Patient*innen über längere Zeiträume.
2. Es besteht eine ausgeprägte und zeitlich überdauernd anhaltende Inkongruenz zwischen dem empfundenen Geschlecht einer Person und dem zugewiesenen Geschlecht, die den reflektierten Wunsch nach einer dauerhaft gelebten und sozial akzeptierten Transition begründet.
3. Die Persistenz des ausgeprägten Transitionswunsches ist vor einer Indikationsstellung körpermodifizierender medizinischer Maßnahmen zu explorieren.
4. Die Entwicklungs- und Lebensgeschichte der behandlungssuchenden Person ist umfassend zu explorieren.
5. Die Perspektive der Sorgeberechtigten ist einzubeziehen. Sorgeberechtigte und Erziehende sollten darüber informiert werden, dass Therapieversuche, die darauf abzielen, das Zugehörigkeitsempfinden des Kindes zu einem Geschlecht entgegen seinem geäußerten Empfinden zu verändern, schädlich und unethisch sind (S.145).
6. Die psychotherapeutische Fachperson hat umfassende Kenntnisse über die Variationsbreite von Entwicklungsverläufen bei gender-nonkonformen Kindern und Jugendlichen. Dies schließt Kenntnisse über Desistenz oder Detransition ein.

7. Indikationsstellung (S.54) 

Bei einem Kind vor Eintritt der Pubertät ist auch bei deutlichen Anzeichen einer Geschlechtsinkongruenz im Kindesalter, die Vorhersage einer persistierenden Geschlechtsinkongruenz im Jugendalter nicht möglich. Eine vor Eintritt der Pubertät gestellte Diagnose einer Geschlechtsinkongruenz im Kindesalter (ICD11: HA61) kann daher keinen medizinischen Handlungsbedarf begründen.

Eine Geschlechtsinkongruenz im Jugend- und Erwachsenenalter ist gekennzeichnet durch (S.101):

1. eine ausgeprägte und zeitlich überdauernd, anhaltende Inkongruenz zwischen dem empfundenen Geschlecht einer Person und dem zugewiesenen Geschlecht, die oft zu dem Wunsch nach einer „Transition“ führt, um als eine Person des erlebten Geschlechts zu leben und akzeptiert zu werden, und zwar durch eine Hormonbehandlung, einen chirurgischen Eingriff oder andere Gesundheitsdienstleistungen, um den Körper der Person so weit wie möglich und gewünscht an das erlebte Geschlecht anzupassen.
2. Die Diagnose kann nicht vor dem Einsetzen der Pubertät gestellt werden.
3. Geschlechtsvariante Verhaltensweisen und Vorlieben allein sind keine Grundlage für die Zuweisung der Diagnose.

Für eine fachgerechte Indikationsstellung sind spezielle Fachkenntnisse und mehrjährige Erfahrung in der Prozessbegleitung und Behandlung von Jugendlichen mit Geschlechtsinkongruenz erforderlich. Fachpersonen ohne hinreichende spezielle Vorkenntnisse und Erfahrungen in diesem Bereich sollten zur fachlichen Absicherung einer Indikationsstellung eine hinreichend erfahrene Fachperson oder eine Spezialambulanz bzw. ein spezialisiertes Behandlungszentrum hinzuziehen.

1. Bei jeder Indikationsstellung muss der Wunsch der behandlungssuchenden Person individuell geklärt und berücksichtigt werden.
2. Mögliche Vor- und Nachteile der Behandlungen, Informationen über die Prognose und Behandlungsrisiken sind in einem Prozess des shared decision making im Dialog mit Behandlungssuchenden und ihren Sorgeberechtigten transparent und nachvollziehbar zu vermitteln.
3. Eine umfassende diagnostische Einschätzung hinsichtlich der Persistenz der Geschlechtsinkongruenz ist in einer Gesamtschau der aktuellen Befunde sowie der auf verschiedenen Ebenen erhobenen Lebensgeschichte unter Einbezug des Umfeldes der betreffenden Jugendlichen vorzunehmen.
4. Eine umfassende psychiatrisch-psychotherapeutische Abklärung inkludiert die Diagnostik möglicher begleitender psychischer Störungen und eine sorgfältige Abklärung der Lebensumstände unter Einbezug relevanter Umfeldfaktoren.
5. Indikationsstellungen sollen in interdisziplinärer Zusammenarbeit zwischen psychologischen, psychiatrischen und endokrinologischen sowie in komplexen Fällen medizinethischen Fachpersonen erfolgen und immer eine Risiko-Nutzen-Abwägung von Behandlung versus NichtBehandlung im Einzelfall beinhalten.
6. Nicht-medizinische Unterstützungsmöglichkeiten wie Beratung und Psychotherapie sind niederschwellig anzubieten.
7. Entscheidungen für oder gegen medizinische Maßnahmen erfordern einen umfassenden Aufklärungsprozess mit den betroffenen Jugendlichen und deren Sorgeberechtigten über Wirkungen und Risiken der medizinischen Maßnahmen.
8. Eine Beratung über fertilitätserhaltende Maßnahmen ist erforderlich.
9. Die Behandelnden wirken an klinischen Verlaufsbeobachtungen und Follow-Up Studien mit bzw. unterstützen diese.

8. Pubertätsblokade (S. 167)

Voraussetzung für diese Indikationsstellung ist eine Approbation für Psychologische Psychotherapie oder für Kinder- und Jugendpsychotherapie und der somatische Teil der Indikation soll durch eine erfahrene pädiatrisch-endokrinologische Fachperson erfolgen (S. 182).

Unter der Maßgabe einer gesicherten Diagnose ist bei einer fachgerechten Indikationsstellung deren potenzieller Nutzen den potenziellen Risiken bezogen auf den jeweiligen Einzelfall gegenüberzustellen. Für diese individualisiert vorzunehmende Abwägung fordert der Deutsche Ethikrat zudem, dass dabei auch Nutzen und Risiken eines Unterlassens der Behandlung sorgfältig abzuwägen sind. 

Bei hoher Wahrscheinlichkeit persistierender Geschlechtsinkongruenz ist eine vorübergehende Pubertätsunterdrückung mit GnRH-Analoga, bei fachgerechter Indikationsstellung, eine medizinisch begründbare Behandlungsoption (S. 178).

Die Indikationsstellung zu einer Pubertätsblockade erfordert eine sorgfältige Einzelfallabwägung unter medizinethischen Aspekten. In jedem Fall sind die vorgenommenen ethischen Abwägungen hinsichtlich Nutzen und Risiken einer Behandlung ebenso wie der Alternative einer Nicht-Behandlung im Indikationsschreiben aufzuführen.

Die Indikationsstellung für eine Pubertätsblockade bei Jugendlichen mit Geschlechtsinkongruenz bzw. Geschlechtsdysphorie sollte unabhängig von einem binären Zugehörigkeitsempfinden zu einem bestimmten Geschlecht und unabhängig von der sexuellen Orientierung getroffen werden (S. 192).

Eine diagnostisch gesicherte persistierende Geschlechtsinkongruenz im Jugendalter ist gefordert. Dies lässt die Möglichkeit einer Desistenz der Geschlechtsinkongruenz offen. Dies impliziert die Möglichkeit, dass im Zuge der weiteren Prozessbegleitung eine begonnene Pubertätsblockade wieder abgesetzt werden kann, wenn sich der oder die betroffene Jugendliche dafür entscheiden sollte, die Transition nicht fortzusetzen und im bei Geburt zugewiesenen Geschlecht oder in einer non-binären Identität ohne geschlechtsangleichende Maßnahmen weiterleben zu wollen

Die Betroffenen und ihre Sorgeberechtigten sind auf die unsichere Evidenzlage aus bisherigen Studien hinzuweisen, damit sie dies in ihren Entscheidungsprozess einbeziehen können.

Es bedarf einer sorgsam abgewogenen zeitlichen Planung, die sowohl die begrenzte Dauer einer Pubertätsblockade, als auch den empfohlenen Zeitpunkt des Beginns einer ggf. nach fachgerechter Indikationsprüfung darauffolgenden geschlechtsangleichenden Hormonbehandlung betrifft.

Im Verlauf des Pubertätseintritts ab einem Tanner Stadium 2 kann frühestens die Indikation für eine Pubertätsblockade gestellt werden.

Die Feststellung einer dauerhaften Stabilität/Persistenz der Geschlechtsinkongruenz bzw. Geschlechtsdysphorie obliegt der psychiatrisch-psychotherapeutischen Fachperson im gemeinsamen Gespräch mit den Betroffenen und den Sorgeberechtigten.

Es ist eine individuelle Einschätzung und Prognose aus dem Gesamtbild vorliegender psychischer Befunde, der Schilderungen und Reflexionen der Betroffenen und deren Lebensgeschichte zu erarbeiten. Dies erfordert üblicherweise eine diagnostisch-explorative Prozessbegleitung über mehrere Monate.

Ein bereits begonnener oder vollzogener sozialer Rollenwechsel sollte bei der Indikationsstellung für eine Pubertätsblockade nicht als ein notwendiges Kriterium gelten (S.195).

Wenn in Einzelfällen durch die fortschreitende pubertäre Reifeentwicklung ein Zeitdruck entsteht, bei dem zur Abwendung irreversibler Körperveränderungen (z.B. männlicher Stimmwechsel) durch längere Wartezeiten (mehr als 6 Monate) ein gesundheitlicher Schaden zu erwarten wäre, soll ein möglichst zeitnaher Zugang zu kinder- und jugendpsychiatrischer bzw. psychotherapeutischer Abklärung und medizinischen Behandlungsmöglichkeiten gewährt werden. In einem so begründeten Fall sollte eine diagnostische KJP-Prozessbegleitung zur Absicherung der Indikation zeitnah nachgeholt werden (S. 191).

Jugendliche Patient*innen und ihre Sorgeberechtigten sind über die Wirkungsmechanismen und Folgen einer Pubertätsblockade inklusive möglicher Nebenwirkungen aufzuklären. Hierzu gehören insbesondere mögliche Auswirkungen auf Sexualität, Fertilität, spätere geschlechtsangleichende Maßnahmen wie Genitaloperationen, Beziehungserleben und Körpererleben. Ebenso ist auf die zugänglichen Möglichkeiten der Fertilitätsprotektion (Kryokonservierung) hinzuweisen. Dabei ist darauf hinzuweisen, dass sich in der Frage des Kinderwunsches im Lebensverlauf häufig Veränderungen ergeben und dass der Verzicht auf eine Kryokonservierung das Risiko eines späteren unerfüllten Wunsches nach biologischer Elternschaft birgt.

Bei gegebener Einwilligungsfähigkeit (D)/Urteilsfähigkeit (CH) /Entscheidungsfähigkeit (A) der minderjährigen Person sollte ein Co-Konsens der Sorgeberechtigten angestrebt werden

9. Geschlechtsangleichende Hormonbehandlung (GAH) (S.204)
   Zusätzlich zu den Regeln der Pubertätsblockade gilt:

Voraussetzung für diese Indikationsstellung ist eine Approbation für Psychologische Psychotherapie oder für Kinder- und Jugendpsychotherapie und der somatische Teil der Indikation soll durch eine erfahrene pädiatrisch-endokrinologische Fachperson erfolgen (S. 206). Die Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie (DGE) erwartet eine zweite Indikation durch eine psychiatrisch-psychotherapeutische Fachperson, im Sinne eines 4-Augen Prinzips.

Die professionelle Begleitung dieses Prozesses zielt auf eine eigenverantwortliche und informierte Entscheidung der minderjährigen Patient*innen im Konsens mit ihren Sorgeberechtigten ab.

Eine geschlechtsangleichende Hormonbehandlung (GAH) ist zu erwägen, wenn bei einwilligungsfähigen (D)/ urteilsfähigen (CH) / entscheidungsfähigen (A) Jugendlichen mit gesicherter Diagnose einer Geschlechtsinkongruenz nach ICD-11 (WHO, 2022) und mehrjährigem transgeschlechtlichem Empfinden ein anhaltender geschlechtsdysphorischer Leidensdruck besteht.

Die Sorgeberechtigten sind in jedem Fall in den Entscheidungsprozess einzubeziehen und unter Berücksichtigung der gesetzlichen Rahmenbedingungen und der familiären Situation maßgeblich zu beteiligen.

Unter sorgfältigem Abwägen der Vorteile der gewünschten geschlechtsangleichenden Hormonbehandlung und der zunehmend irreversiblen somatischen Konsequenzen sowohl einer Behandlung als auch einer NichtBehandlung

Für die Indikation einer geschlechtsangleichenden Hormonbehandlung bei Jugendlichen sollte nicht vorausgesetzt werden, dass zuvor eine Pubertätsblockade durchgeführt wurde (S. 215).

Zur Vorbereitung einer geschlechtsangleichenden Hormonbehandlung sollte eine soziale Erprobung der gewünschten Geschlechtsrolle erfolgen, sofern dies mit dem Diskriminierungsschutz vereinbar ist. In Fällen, in denen die soziale Unterstützung durch das Umfeld nicht ausreicht, sollte eine psychotherapeutische Begleitung des Transitionsprozesses angeboten werden. 

Besteht vor einer Indikationsstellung einer geschlechtsangleichenden Hormonbehandlung eine über den geschlechtsdysphorischen Leidensdruck hinausgehende koinzidente psychische Störung, die mit der Behandlung interferiert, sollte in einem integrierten bzw. vernetzten Behandlungskonzept eine fachgerechte psychiatrisch-psychotherapeutische Intervention empfohlen und angeboten werden. Dabei sollen im Dialog mit dem/der Patient*in die Behandlungsschritte priorisiert werden.

10. Geschlechtsangleichende Operationen (S. 223)
    Zusätzlich zu den Regeln der Pubertätsblockade und Hormonbehandlung gilt:

Genitalangleichende Operationen werden erst nach Erreichen des 18. Lebensjahres empfohlen. Bei den vorzunehmenden Abwägungen sind bei irreversiblen chirurgischen Eingriffen die potenziellen bleibenden gesundheitlichen Schäden im Falle eines späteren Detransitionswunsches deutlich höher zu gewichten als bei partiell und progredient irreversiblen Hormonbehandlungen.

Wenn sich im Zuge einer dauerhaft persistierenden Geschlechtsinkongruenz nach einer vollständig vollzogenen Transition bereits seit mehreren Jahren eine stabile geschlechtliche Identität im Jugendalter gefestigt hat, einschließlich eines stabil verbesserten Kongruenzempfindens mit der unter einer geschlechtsangleichenden Hormonbehandlung eingetretenen Virilisierung bzw. Feminisierung des körperlichen Erscheinungsbildes unter geschlechtsangleichender Hormonbehandlung, kann bei ausgeprägtem geschlechtsdysphorischem Leidensdruck und entsprechendem Behandlungswunsch die Indikationsstellung für eine geschlechtsangleichende Brust-Operation auch im Jugendalter erwogen werden.

Eine Beobachtungsphase von mindestens 6 Monaten scheint somit geeignet vor einer geschlechtsangleichenden Brustoperation sicher zu stellen, dass sich an der Persistenz einer gefestigten Geschlechtsidentität unter dem Eindruck hormonell induzierter Körperveränderungen nichts ändert (S. 232).

Die Indikationsstellung einer geschlechtsangleichenden Mastektomie oder operativen Brustverkleinerung bei Jugendlichen sollen in interdisziplinärer Kooperation erfolgen. Voraussetzung für eine Indikationsstellung ist eine Approbation für Psychologische Psychotherapie oder für Kinder- und Jugendpsychotherapie. Der somatische Teil der Indikationsstellung soll im Hinblick auf ihre Voraussetzungen durch eine erfahrene Fachperson aus der operativen Medizin gestellt werden.

Die sorgfältige diagnostische Einschätzung der Stabilität/Persistenz der Geschlechtsinkongruenz und des Behandlungswunsches soll in Zusammenarbeit der erfahrenen psychiatrisch-psychotherapeutische Fachperson mit den Patient*innen und ihren Sorgeberechtigten anhand der sorgfältigen Exploration der psychischen Befunde und der Lebensgeschichte erfolgen. Bleibt ein Konflikt mit den Sorgeberechtigten trotz aller professioneller Bemühungen anhaltend unlösbar, obliegt es dem Jugendamt, ggf. geeignete Schritte der Klärung im Interesse des Kindeswohls einzuleiten. 

Die vorgenommenen ethischen Abwägungen hinsichtlich Nutzen und Risiken einer Behandlung versus Nicht-Behandlung sind im Indikationsschreiben aufzuführen

Für Jugendliche mit non-binärer Identität unter 18 Jahren kann derzeit keine Leitlinienempfehlung für brustchirurgische Eingriffe gegeben werden (S. 229). 

In begründeten Einzelfällen kann eine geschlechtsangleichende Mastektomie oder brustverkleinernde Operation bei Jugendlichen mit Geschlechtsinkongruenz bzw. Geschlechtsdysphorie ohne vorherige geschlechtsangleichende Hormonbehandlung erwogen werden.

Im Jugendalter ist für eine Indikationsstellung zu einem geschlechtsangleichenden operativen Eingriff die hinreichende Überprüfung der sozialen Lebbarkeit und hierbei anhaltend stabil bleibenden Stimmigkeit der empfundenen Geschlechtsidentität aufgrund der andernfalls weitgehend unabsehbaren Risiken irreversibler gesundheitlicher Schäden besonders wichtig und hervorzuheben.

11. Erziehungsberechtigte (S. 148) 

Sind die Vorstellungen und Wünsche Minderjähriger und ihrer Erziehungsberechtigten in Bezug auf den Umgang der Familie mit der nonkonformen Geschlechtsidentität des Kindes bzw. des/der Jugendlichen nicht miteinander vereinbar, sollte eine Prozessbegleitung des Familiensystems durch eine geeignete Fachperson mit familientherapeutischer Expertise empfohlen werden mit dem Ziel, eine akzeptierende und unterstützende Haltung gegenüber der geschlechtlichen Identität des Kindes/Jugendlichen zu fördern. Eine solche Prozessbegleitung wird nur empfohlen, wenn hierdurch keine schädlichen Auswirkungen auf das gesundheitliche Wohl des Kindes zu erwarten sind.

12. Assoziierte psychische Auffälligkeiten (S. 92)

1. Auch schwerwiegende psychische Störungen, die die diagnostische Klarheit erheblich beeinträchtigen können (wie z.B. Psychosen oder komplexe Persönlichkeitsstörungen mit ausgeprägter Identitätsdiffusion) sind per se kein Beleg dafür, dass eine stabile/persistierende Geschlechtsinkongruenz nicht vorliegt (S.75).
2. Wenn es Anhaltspunkte für klinisch relevante psychische oder psychopathologische Auffälligkeiten gibt, sollte eine umfassende kinder- und jugendpsychiatrische oder psychotherapeutische Diagnostik durchgeführt werden. Dabei sollten die Entstehungsgeschichte der berichteten Auffälligkeiten sowie deren mögliche Interaktionen mit der GI bzw. GD sorgfältig erfasst werden
3. Es soll eine Anamnese der bisherigen Entwicklung erhoben werden, anhand derer Beginn und Verlauf geschlechtsinkongruenter Selbstwahrnehmungen und ggf. damit einhergehender geschlechtsdysphorischer Symptome sorgfältig nachgezeichnet werden. 
4. Es sollte gezielt auf das mögliche Vorliegen einer behandlungsbedürftigen Depression, Angststörung sowie auf selbstverletzendes Verhalten und Suizidalität geachtet werden.
5. Es sollte eine fachgerechte Behandlung angeboten werden. Diese sollte individuell im Rahmen eines Behandlungsplans konzipiert werden, der ggf. indizierte GI/GD-spezifische Behandlungsmaßnahmen einschließt.
6. Ein geschlechtsdysphorischer Leidensdruck ist im Rahmen eines individuell zu erarbeitenden Störungsmodells als dauerhaft wirksamer und ätiologisch bedeutsamer Stressor zu verstehen, ohne dessen angemessene Adressierung in einem integrierten Behandlungsplan alleinige psychotherapeutische oder pharmakotherapeutische Interventionen oftmals keine hinreichende Wirkung entfalten.
7. Behandelnde sollten bei der diagnostischen Einschätzung von psychopathologischen Symptomen oder psychischen Störungen, die mit einer Geschlechtsinkongruenz bzw. Geschlechtsdysphorie (GI/GD) assoziiert sind, pauschale Annahmen zu kausalen Zusammenhängen vermeiden. Stattdessen sollte im offenen Dialog mit Patient*innen versucht werden, bezüglich der psychopathologischen Symptome und Beschwerden, ein einzelfallbezogenes Störungsmodell zu entwickeln.
8. Liegen klinische Hinweise vor auf das mögliche Vorliegen einer Autismus-Spektrum-Störung, ist eine leitliniengerechte Autismus-Diagnostik einzuleiten, für das sich je nach klinischem Bild in der Regel empfiehlt, zunächst ein etabliertes Autismus-Screening durchzuführen und bei bereits entsprechend begründeterem klinischem Verdacht auf eine ASS eine standardisierte Autismus-Diagnostik zu veranlassen. Liegt bei Kindern und Jugendlichen mit Geschlechtsinkongruenz bzw. Geschlechtsdysphorie zugleich eine diagnostisch gesicherte Autismus-Spektrum-Störung vor, sollte bei der professionellen Begleitung das Fachwissen beider Bereiche einbezogen werden. Dies bedeutet, dass die autismus-spezifische klinische Expertise für Fallverständnis und Behandlung der GI bzw. GD unverzichtbar ist und umgekehrt.
9. Die Diagnose einer koinzidenten psychischen Störung kann mit der diagnostischen Klarheit bei der Einschätzung einer GI interferieren, sie schließt per se aber das Vorliegen einer GI weder aus, noch begründet sie per se eine Kontraindikation für körpermodifizierende Maßnahmen. Mögliche Interferenzen zwischen einer GI mit geschlechtsdysphorischen Symptomen und einer koinzidenten psychischen Störung können vielfältig sein und sind einzelfallbezogen zu bewerten (S. 107).

13. Vorgehen bei Hinweisen auf assoziierte psychische Störungen

1. Einleiten einer leitliniengerechten Diagnostik bezogen auf das jeweilige Störungsbild.
2. Prüfen, ob unabhängig von einer Geschlechtsinkongruenz ein Behandlungsbedarf besteht.
3. Dialogische Entwicklung eines individualisierten Störungsmodells zur Symptomgenese und möglichen Interdependenz zwischen geschlechtsdysphorischem Erleben und assoziierter psychischer Störung.
4. Diagnostische Einschätzung, inwieweit die assoziierte Störung mit notwendigen Voraussetzungen einer Indikationsstellung interferiert (z.B. mit diagnostischer Klarheit, Einwilligungsfähigkeit oder Durchführbarkeit einer medizinischen Maßnahme).
5. Planen des weiteren Vorgehens unter Berücksichtigung der Punkte 1.-4. (z.B. verlängerte Prozessbegleitung zur Klärung der Voraussetzungen für eine Indikationsstellung, Hinzuziehung externer Expertise oder Indikation für Beginn einer körpermodifizierenden Behandlung parallel zur Behandlung der assoziierten Störung) (S. 198).

14. Detransition (S. 60)

Findet im Zusammenhang mit einem gewünschten oder bereits initiierten sozialen Rollenwechsel eine Beratung statt, soll das Kind bzw. der/die Jugendliche, seine /ihre Sorgeberechtigten und ggf. weitere Bezugspersonen über die Vielfalt der Entwicklungsverläufe einschließlich der Möglichkeit einer späteren Detransition informiert werden.

Psychotherapeutische Fachpersonen, die gender-nonkonforme Jugendliche im Prozess sozialer Rollenerkundungen oder einer sozialen Transition begleiten, sollten dabei vermitteln, dass sie für möglicherweise aufkommende Zweifel und Unsicherheiten im Hinblick auf die Transition sowie für Gedanken an eine Desistenz bzw. Detransition offen sind (S. 135).

15. Inhalte eines Indikationsschreibens (S. 236)

1. Ethische Einzelfallabwägung unter Berücksichtigung des zu erwartenden Nutzens und der potenziellen Risiken der Behandlung sowie der Nicht-Behandlung mit individueller Begründung der Notwendigkeit der indizierten Maßnahme.
2. Diagnostische Einschätzung einer stabilen/persistierenden Geschlechtsinkongruenz nebst Begründung aus dem bisherigen Entwicklungsverlauf.
3. Früherer und bestehender bzw. antizipierter geschlechtsdysphorischer Leidensdruck.
4. Bisherige bzw. geplante soziale Rollenerprobungen bzw. soziale Transition.
5. Psychischer Gesundheitszustand und ggf. begleitende psychische Gesundheitsprobleme oder Störungen.
6. Im Falle koinzidenter psychischer Störung: erfolgte Diagnostik und diagnostische Einschätzung der Interdependenz mit der Geschlechtsdysphorie (individuelles Störungsmodell) sowie integrierter Behandlungsplan.
7. Anhaltender und reflektierter Wunsch nach medizinischer Intervention.
8. Differenzierte Einschätzung der Einwilligungsfähigkeit (D)/ Entscheidungsfähigkeit (A)/ Urteilsfähigkeit (CH) auf Basis informierter Zustimmung zu gewünschter Behandlung.
9. Informiertheit zu möglicher Perspektive einer späteren Detransition
10. Erfolgte Aufklärung zu möglichen Auswirkungen der Behandlung auf die spätere Fertilität und Möglichkeiten der Fertilitätsprotektion.
11. Erfolgte Aufklärung über mögliche Risiken der Behandlung (z.B. Diskriminierungsrisiko, Detransitionsrisiko).
12. Angaben zur Unterstützung des familiären und sozialen Umfeldes für den weiteren Weg der Transition inkl. Co-Konsens der Sorgeberechtigten.

16. Leitlinie im Original

https://register.awmf.org/assets/guidelines/028-014l_S2k_Geschlechtsinkongruenz-Geschlechtsdysphorie-Kinder-Jugendliche-Diagnostik-Behandlung_2025-03.pdf