Nach der Begutachtungsanleitung, Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes nach § 282 SGB V, Geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Transsexualismus (ICD-10, F64.0), (mds Richtlinie vom 31. August 2020).
Obligate Unterlagen zur Begutachtung (s. S.32-33):
– Ausführlicher psychiatrisch/psychotherapeutischer Befund- und Verlaufsbericht mit Angaben zu
– Anamnese,
– Diagnose und differentialdiagnostische Überlegungen,
– begleitenden psychischen Störungen,
– krankheitswertigem Leidensdruck,
– Behandlung des Leidensdruckes,
– Behandlung der Komorbiditäten (falls vorhanden),
– Begleitung der Alltagserfahrungen,
– Befundberichte zu somatischen Untersuchungsergebnissen (z.B. gynäkologisch, andrologisch, urologisch, endokrinologisch),
– Psychiatrisch/psychotherapeutische Indikationsstellung zur medizinischen Notwendigkeit der beantragten geschlechtsangleichenden Maßnahme,
– Somatisch-ärztliche Indikationsstellung durch die/den die beantragte geschlechtsangleichende Maßnahme durchführende Ärztin/Arzt inkl. Nachweis der Aufklärung,
– Leistungsauszug der Krankenkasse der letzten fünf Jahre.
Nicht obligate Unterlagen
Im Einzelfall hilfreiche, jedoch nicht obligate Unterlagen zur Begutachtung
– Ein biografischer Bericht der Versicherten zum transsexuellen Werdegang, den bisherigen Behandlungsmaßnahmen und der bisherigen Alltagserfahrung sowie zur aktuellen Lebenssituation,
– Gerichtsgutachten, sofern bereits eine gerichtliche Vornamens-/Personenstandsänderung nach dem Transsexuellengesetz durchgeführt wurde.
Im Behandlungsbericht darzulegen:
Folgende Informationen sind notwendig:
– Anamneseerhebung mit Erfassung der psychosexuellen Entwicklung, Sozialanamnese, biographische und medizinische Anamnese,
– Erhebung des psychischen Befundes
– erfolgt die Diagnosestellung durch einen Psychologischen Psychotherapeuten, kann für die sozialmedizinische Begutachtung ein ergänzender psychiatrischer Konsiliarbericht erforderlich sein (z.B. zum Ausschluss einer organisch bedingten psychischen Störung).
Einschätzung des krankheitswertigen Leidensdrucks
Der Einschätzung des krankheitswertigen Leidensdrucks bei Transsexualismus als Voraussetzung einer Leistungspflicht der GKV für geschlechtsangleichende Maßnahmen kommt eine zentrale Bedeutung zu. Es muss nachvollziehbar und konkret dargelegt sein, wie sich im individuellen Fall der krankheitswertige Leidensdruck äußert und welche Auswirkungen der Leidensdruck auf soziale, berufliche oder andere wichtigen Funktionsbereiche hat. Der individuelle Leidensdruck kann z.B. über die Verbalisation oder das beobachtbare Verhalten der Person erfasst und in verschiedene Schweregrade eingeteilt werden.
Es muss überprüft werden, ob der durch psychiatrische und psychotherapeutische Mittel nicht linder- oder heilbare Leidensdruck durch die beantragte somatische Maßnahme gelindert oder geheilt werden kann. Deshalb muss nachvollziehbar und konkret dargelegt sein:
– mit welchen Maßnahmen der Leidensdruck konkret behandelt wurde,
– welche Änderungen sich im Behandlungsverlauf bzgl. der Auswirkungen auf soziale, berufliche oder andere wichtige Funktionsbereiche ergeben haben,
– in welchem Zeitraum und Umfang die Behandlung erfolgte,
– dass trotz psychiatrischer/psychotherapeutischer Behandlung weiterhin ein krankheitswertiger Leidensdruck besteht.
Außerdem:
Aus dem Befundbericht muss das Erreichen der individuell festgelegten Ziele der therapeutisch begleiteten Alltagserfahrungen hervorgehen.
– die Informiertheit des Behandlungssuchenden über Diagnose und über alternative Behandlungsoptionen,
– eine ausreichende psychosoziale Stabilität,
– die Fähigkeit der Person zur realistischen Einschätzung der Möglichkeiten und Grenzen der geplanten Maßnahme,
– die Zweckmäßigkeit der geplanten Maßnahme,
– geplante transitionsbegleitende Nachsorge aus psychosozialer Sicht.
Im Rahmen des diagnostischen Prozesses ist auszuschließen, dass die transsexuelle Entwicklung auf andere psychische Störungen oder somatische Erkrankungen zurückzuführen ist. Darüber hinaus müssen komorbide psychische Störungen ausgeschlossen bzw. leitliniengerecht behandelt und ausreichend stabilisiert sein.
– ob und wenn ja, welche komorbiden psychischen Störungen vorliegen und mit welchen Maßnahmen und welchem Therapieergebnis diese behandelt wurden.
